健康管理计划

为进一步深化医药卫生体制改革，发挥中医药在基本公

共卫生服务中的作用，充分体现中医药特色优势，逐步建立以政府主导、多部门协作、全社会参与的中医药健康管理服务模式和协作机制，逐步建立完善适合我市市情的中医药预防保健体系，提高基层医疗机构的综合服务能力。为全市65岁以上老年人和0—36个月儿童提供免费、安全、便捷的中医药服务，提高老年人、儿童重点人群的健康水平。

(二) 年度目标

按照国家卫生和计划生育委员会、财政部和国家中医药管理局《关于做好20__年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》(卫计生发〔20__〕26号)文件的要求，20__年我市的目标是：全市中医药健康管理服务目标人群覆盖率达到30%，一是为65岁以上老年人提供1次中医体质辨识和中医药保健指导。内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。二是为3岁以下的儿童家长提供中医药健康指导。

二、 项目实施范围和人群

全市范围内65岁及以上常住居民、居住的0～36个月儿童。

三、项目内容及服务流程

(一) 老年人中医药健康管理服务

每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。

1、中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。

2、中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。

3、服务流程。

(1)中医体质信息采集

按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题，逐项询问居民近一年的体验、感觉，查看舌苔和舌下静脉及皮肤情况等，将信息在相应分值内划“√”。

(2)中医体质辨识

按照体质判定标准表计算出该居民的具体得分，将计算得分填写在老年人中医药健康管理服务记录表体质辨识栏内。根据得分，判断该居民的体质类型是平和型抑或偏颇体质，并将体质辨识结果及时告知居民。

(3)中医药保健指导

针对老年人不同体质特点，从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行中医药保健指导。

(二)0～36个月儿童中医药健康管理服务

在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括：

1、向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导;

2、在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法;在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法;在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

3、服务流程

(1)预约儿童家长

在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，结合儿童健康体检和预防接种的时间，预约儿童家长来基层医疗卫生机构接受儿童中医药健康指导。

(2)儿童中医饮食起居指导

根据不同月龄儿童的特点，向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导。

(3)传授中医穴位按揉方法

在儿童6、12月龄时，向家长传授摩腹和捏脊的方法;在18、24月龄时，向家长传授按揉迎香、足三里穴的方法;在30、36月龄时，向家长传授按揉四神聪穴的方法。

四、 项目组织与管理

(一) 各县(区)卫生局具体负责本辖区项目的组织管

理，对项目实施进行监督指导和绩效考核，推进项目各项工作的开展。市卫生行政部门要定期对项目实施进行技术指导和监督考核。

(二) 各级中医医院为技术指导单位，配合卫生行政部

门进行项目师资培训与绩效考核。

(三) 社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生

室直接负责为其辖区65岁以上老年人提供中医药健康管理服务，并及时将有关信息录入健康档案。社区卫生服务中心、乡镇卫生院分别负责辖区内社区卫生服务站、村卫生室建档工作的指导与管理。

五、 项目实施要求

(一) 老年人中医药健康管理服务

1、开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康

体检和慢病管理及日常诊疗时间。

2、开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。

3、开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业(助理)医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师(含乡村医生)。

4、服务机构要加强与村(居)委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

5、服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

6、每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。

(二)儿童中医药健康管理服务

1、开展儿童中医药健康管理服务应当结合儿童健康体检和预防接种的时间。

开展儿童中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)应当具备相应的设备和条件。

2、开展儿童中医药健康管理服务的人员应当为中医类别执业(助理)医师或接受过儿童中医药保健知识和技能培训能够提供上述服务的其他类别医师(含乡村医生)。

3、服务机构要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。

4、每次服务后要及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。

六、项目执行时间

20__年的执行时间截止12月31日。每年为一个周期年度，具体时间按照省中医药管理局相关文件执行。

七、项目监督评价

(一)在当地政府的领导下，县(区)卫生行政部门要将中医药健康管理项目作为重点卫生工作年度目标考核项目，纳入基层医疗机构的工作绩效考核内容。对考核不达标者限期整改，如限期整改仍不达标者，取消该机构从事项目工作的资质。

(二)各级中医医院要配合卫生行政部门对项目进行督导考核。县(区)级每年不少于2次，市级每年不少于1次。考核结果与评优和经费安排挂钩。

(三)督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、资金管理、人员培训、服务数量、服务质量、信息管理、服务效果、居民满意度等。

(四)主要评价指标。

1、老年人中医药健康管理服务率=接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%。

2、老年人中医药健康管理服务记录表完整率=抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100%。

3、0～36个月儿童中医药健康管理服务率=年度辖区内按照月龄接受中医药健康管理服务的0～36个月儿童数/年度辖区内的0～36个月儿童数×100%。

健康管理计划（篇2）

20__年，是推动全面落实《中医药法》和《中医药发展战略规划纲要(20__—)》的重要一年，也是实施“十三五”规划的关键之年。全市中医药工作的总体要求是：按照全国卫生与健康大会精神、全省卫生计生工作会议、全省中医药工作会议要求，扎实推进中医药事业改革、创新与发展，进一步发挥中医药在建设现代化医疗卫生体系和深化医改中的重要作用，巩固发展形势、厚植发展优势，持续健全服务体系、狠抓工作落实、提升中医药服务能力和水平，繁荣发展中医药文化，促进中医药事业健康发展。

一、着力推动《中医药法》贯彻实施

1. 广泛开展学习宣传。把《中医药法》作为行业“七五”普法的重中之重，配合有关部门做好法律释义，采用集中培训、巡讲、制作解读资料等多种形式组织学习宣传，深入解读中医药法的立法背景、基本内容、主要制度。加大中医药法的社会宣传，增强全社会学法、懂法、用法的自觉性。同时，做好舆情监测，有针对性地释疑解惑、正确引导，为《中医药法》的顺利实施营造良好的社会氛围。

2. 着力抓好战略规划纲要的贯彻落实。准确研判当前中医药事业发展面临的新形势、新常态、新要求，在去年编制全市中医药事业发展“十三五”规划的基础工作及全省中医药事业发展“十三五”规划出台的基础上，正式出台《无锡市中医药事业发展“十三五”规划》。同时，健全落实机制。推进树立全市中医药工作“一盘棋”的理念，加强部门沟通，强化上下联动，建立健全协调机制、督导机制，全面推进项目绩效评价，构建各尽其职、相互配合、协同推进抓落实的新格局。

二、着力优化中医医疗服务

3. 深入推进医改中医药工作。继续深化公立中医医院综合改革，紧抓现代医院管理制度建设，落实差别化的政策措施，优化医院收入结构，推进薪酬制度改革，建立有利于中医药特色优势发挥的公立中医医院运行新机制和现代医院管理制度。二级以上中医医院全面开展中医诊疗模式创新试点工作，总结中医诊疗服务模式创新试点工作经验，促进中医多专业一体化综合诊疗服务提档升级。大力推动中医药参与分级诊疗，强化中医医联体建设，推动家庭医生中医药个性化签约服务。按照国家政策要求，依法依规推进社会力量发展中医。

4. 持续提升基层中医药服务能力。启动基层中医药服务能力提升“十三五”行动计划。在“十二五”工作基础上，进一步提高基层医疗机构的中医药服务提供覆盖率，推进具备中医药服务能力的基层医疗卫生机构按照“中医馆”模式进行建设，并可以稳定持续地提供中医药服务，社区卫生服务中心、乡镇卫生院“中医综合诊疗区”覆盖率达85%以上。梳理、完善、实施好“中医馆”建设等基层医疗卫生机构中医药项目，完成省级项目建设任务并进行全面总结评估。

5. 提升县级中医医院综合服务能力。按照省中医药局统一部署，启动县级中医医院临床薄弱专科建设项目，遴选一批县级中医医院中医特色优势专科(专病)和临床薄弱专科进行重点扶持，通过加强建设，强化中医诊疗技术水平，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力，全面提升县级中医医院综合服务能力。

6. 继续实施综合医院中医药工作专项推进行动。全市二级以上综合(专科)医院全部开展中医药工作，开设中医科门诊、设置中医综合治疗区和中药房;市属医院、县(区)级医院设立中医病床，制定鼓励非中医临床科室开展中医药服务的措施，建立中医临床科室与其他临床科室开展业务合作的有效机制。开展综合医院中医药工作示范单位建设，鼓励有条件的医院积极创建全国、省综合医院中医药工作示范单位。

7. 推进基本公共卫生服务中医药项目。继续扎实开展基本公共卫生服务中医药项目，加强项目绩效考核，对65岁以上老年人和0—36个月儿童开展中医药健康管理服务，不断扩大项目覆盖面，覆盖率达55%以上，并拓展服务内容。

8. 切实加强中医医疗机构监管。贯彻落实《关于进一步加强全省中医医疗机构日常管理的通知》，加大日常管理工作力度，加强医疗安全和医疗质量控制，强化对医疗机构和医务人员执业行为的管理，加强对新建中医医院的指导及监管。组织开展等级医院评审、病历处方质量、核心制度执行、中药饮片服务等检查，健全市级中医各专业医疗质量控制组织，组织开展医疗质量管理与控制工作。

三、着力强化中医内涵建设

9. 加强中医专(学)科建设。按照省中医药局统一部署，实施中医临床优势培育工程，加强中医临床科室建设，探索开设纯中医诊疗病区。积极争创、培育国家和省级中医诊疗中心，加强中医重点专科建设和管理，巩固国家级、省级中医重点临床专科建设成果，启动新一轮市级中医重点专科评审工作，实施滚动管理和淘汰机制，注重日常监测，努力打造一批在全省、全国具有影响力和竞争力的重点专科和重点病种。

10. 加强中医药人才培养。全面加强中医、中药、中医护理等人才培养，认真实施各类人才培养项目，根据有关要求认真组织实施全国、省名老中医药专家传承工作室建设项目，抓好老中医药专家学术经验继承工作、省中医药领军人才、优秀中医临床人才、中医护理骨干人才、中药特色技术传承人才等重点人才的管理和考核工作。积极开展“西学中”人员培训工作，积极争取省级培训项目在无锡的落地。完善中医住院医师规范化培训制度，加强中医类别住院医师规培基地建设，积极创建国家级规培基地，全面推进中医住院医师规范化培训跟师学习制度的落实。举办中药药事、中医护理等各类专题培训班、举办全市中医药综合素质技能竞赛。

11. 推动中医药传承保护和科技创新。全面做好中医药继承工作，开展名老中医药专家学术思想传承研究、中医流派传承研究;开设高层次中医药学术论坛，提升全市中医药学术氛围;着

力丰富“龙砂医学”内涵，找准切入点助推“龙砂医学”进一步提升知名度，打造中医药无锡品牌。抢抓机遇，积极创建国家和省中医临床研究基地、中医临床医学中心、重点研究室和重点学科，探索实施中医药科研发展专项工作，提高全市中医药学术水平和临床疗效。

12. 积极创建全国基层中医药工作先进单位。继续开展基层中医药工作先进单位创建工作，强化政府发展中医药工作的职责。各市(县)区进一步明确国家、省两级争创目标，梳理工作差距、加大推进力度、制订创建计划和时间表，为我市早日创建地市级全国基层中医药工作先进单位打下基础。

四、着力推进中医药文化建设

13. 进一步加强中医药文化保护和传承。充分挖掘中医药文化资源，积极指导和参与无锡本土中医药名人故居的保护和开发，推动更多非药物中医诊疗技术列入省级和国家级非物质文化遗产保护目录。

14. 进一步加大中医药文化科普工作力度。高起点策划培育中医药文化科普品牌，提高无锡中医药文化的知晓度、认同度和影响力。广泛深入开展主题突出、形式多样的公益性中医药文化推广宣传活动，创作一批中医药文化科普精品，尝试进行中医药新媒体宣传，组织开展好“中医药就在你身边”无锡市第七届中医药文化科普巡讲活动。

健康管理计划（篇3）

一、指导思想

全面贯彻执行党的教育方针和《学校卫生工作条例》，落实市、区教育工作会议精神，本着预防为主的原则，使健康教育面向全体同学，强化学生日常生活行为习惯的养成教育，完善预防传染病的体系，积极开展健康教育宣传活动，增强学生的自我防护意识，为学生的身心发展奠定基础。

二、主要工作

本学期，防近工作依然是重点，我校建立学生视力档案，有连续的学生视力情况记载，对不同近视程度的学生进行分档管理;加强对近视边缘视力学生的管理。同时做好防近的宣传工作，通过板报、广播、卫生保健宣传栏等多种方式，对学生及学生家长进行宣传，努力做到近视学生数稳中有降。

1.做好防近工作

9月20日是爱牙日，我校与牙防所取得联系，九月份在我校开展活动，并通过板报宣传，让学生们了解牙齿的重要性，如何保护好自己的牙齿。

5.争创文明小卫士

本学期将迎接卫生标兵区检查，我校要搞好环境卫生，消除致病传染源，坚持各教室由班主任老师亲自通风、消毒，加强办公室、实验室、厕所、卫生间、宿舍、食堂的卫生，及时督促检查。严格饮食卫生制度。同时按照要求整理好各个档案，按照食品卫生、健康教育等类型分类，内容完整清晰。

2.爱牙日宣传

4、读写姿势评比活动

及时准备读写姿势评比活动，主任、各班班主任和校医经常到班级检查学生的读写姿势，对有不良习惯的学生进行积极的教育，对读写姿势不合格的同学进行专业的指导，加强学生日常行为习惯的培养，提高学生健康水平。

3.争创全省卫生标兵区

本学期我校将结合“八要八不要”活动内容，以遵守交通秩序，争创文明小卫士为主题，开展一次主题班会，推选出优秀班级参加全区的评选。

6.做好饮食饮水工作

由负责管片的教师进行督促检查，确保饮食饮水的安全。加强二次加压水的检测，检查从业人员的健康证和学生饮用水的许可证，保障学生的健康。

健康管理计划（篇4）

一、工作目标

1.建立统一、科学、规范的居民健康档案，实现居民健康档案管理信息化。

2.以健康档案为载体，为城乡局面提供联系、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。

二、主要任务

(一)建立城乡居民健康档案

1.健康档案内容。包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录。

2.建档工作方式。通过提供基本公共卫生服务、日常门诊、健康体检服务、医务人员入户调查等多途径的信息采集方式，遵循自愿与引导相结合的原则，为辖区居民建立健康档案。

3.确定建档对象。以孕产妇，0—6岁儿童、老年人群、高血压、糖尿病、重性精神疾病等慢性病人群为重点，逐步为全体居民建立城乡居民健康档案。

4.填写档案表单，发放信息卡。按照《国家基本公共卫生服务规范(20__版)》填写要求，填写居民基本信息，记录主要健康问题和服务提供情况，填写并发放居民健康档案信息卡，详细说明用途与保管要求。初次建档，填写个人基本信息、健康体检表、信息卡。要求记录内容齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立0—6岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案;妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立孕产妇保健服务专项档案;医疗技术人员填写初建健康档案个人基本信息、实施健康体检并填写体检表。

5.表单记录归档。健康档案相关记录表单装入居民健康档案袋，农村可以家庭为单位，统一存放于社区卫生服务中心、乡镇卫生院。负责建立健康档案的村卫生室和社区卫生服务站，定期向乡镇卫生院和社区卫生服务中心报送已建立的健康档案，以便归档。按照自治区居民健康档案信息化实施步骤和要求，及时将有关信息录入电子健康档案。

(二)健康档案使用与居民健康管理

1.健康档案记录补充更新。社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)要在居民复诊、医护人员入户服务时，调取、查阅健康档案，由接诊医生或入户服务的人员根据居民健康状况，及时更新、补充健康档案相应内容。其它医疗机构在居民就诊、转诊、会诊时负责填写接诊、转诊、会诊等服务记录，通过例会等形式定期进行信息沟通，保持资料的连续性。对需要转诊、会诊的居民，由接诊医生填写转诊、会诊记录，负责向社区转诊医疗卫生机构双向反馈。所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。已建档居民到社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)就诊须持健康档案信息卡。

2.及时分析居民健康问题。社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少每半年整理、分析辖区内城乡居民健康档案的有关信息，列出各类人群健康状况、主要健康问题、生活方式等列为重点管理对象。项目初期以重点人群为主整理、分析辖区居民主要健康问题，书面向旗卫生局和疾病预防控制中心报告。旗疾病预防控制中心至少每半年整理、汇总居民主要健康问题，提出预干建议，报告卫生局。旗卫生局、旗疾病预防控制中心每半年逐级向上级主管机构报告。

3.制定辖区居民健康管理工作计划。社区卫生服务中心、乡镇卫生院要及时制定辖区居民健康管理工作计划，明确主要健康管理对象、主要健康问题、干预措施。

4.实施辖区居民健康问题干预和效果评价。卫生局和专业公共卫生机构以及社区卫生服务中心、乡镇卫生院要有计划有重点地采取相应的技术和措施，组织实施辖区健康问题干预，开展多种形式的健康教育与咨询、预防、保健、医疗和康复等健康管理服务，并及时实施干预、效果评价。

5.农村建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。利用新型农村合作医疗居民发病情况信息，进行居民健康问题分析和干预等健康管理;利用居民健康档案管理项目整理分析居民主要疾病发生状况，逐步提高疾病干预能力和医疗保障水平。

(三)规范居民健康档案管理

1.配备健康档案管理人员。社区卫生服务中心、乡镇卫生院健康档案管理人员要符合《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规规定，接受本项目的培训，并且成绩合格，方可录用。

2.统一居民健康档案编码。采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村(居)委会为单位，编制居民健康档案编码。同时以建档居民的身份证号码作为身份识别码，为在信息平台下实现资源享奠定基础。

3.严格健康档案使用的管理。居民健康档案为社会公共信息资源，健康档案管理者和服务人员、考核人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经居民本人或其监护人同意后，方可使用。使用健康档案要严格保护服务对象的个人隐私。

4.严格健康档案保存与保管。要为居民终身保存健康档案，要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定外必须出示或出于保护居民健康目的，居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构，不能用于商业目的。城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时，应当将所建立的居民健康档案完整移交给旗卫生局或承接延续其职能的机构管理，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。

健康管理计划（篇5）

20__年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。

一、工作目标

1、落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人;

2、加大社区医务人员慢病防治知识培训;

3、利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率;

4、加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80%;

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于50%，减少或延缓并发症发生，提高生活质量;

6、做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。

二、实施计划

建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。

(一)、高血压、糖尿病的管理：

1、检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血圧、糖尿病患者;

2、登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理;

3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。

(二)、健康指导和干预：

1、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖;

2、在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动;

3、在社区开展免费测血压、血糖。

三、督导与考核：

1、各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率;

2、各团队高血压、糖尿病规范管理率;

3、各团队高血压、糖尿病控制率;

4、社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度;

5、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;

6、工作制度(什么制度?)和实施情况;

7、各种活动的记录和归档情况。